Функциональные заболевания толстой кишки у детей

Автор: Кандидат медицинских наук, врач высшей квалификационной категории, доцент кафедры педиатрии с курсом неонатологии  СЗГМУ им. И.И. Мечникова, Рябчук Фаина Николаевна

Содержание:

1. Физиологическая регуляция акта дефекации у детей

2. Дисфункция дистального отдела толстой кишки у детей

3. Энкопрез

4. Выводы

5. Литература

Сокращения:

ДОТК – дистальный отдел толстой кишки,  ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

ИДС – иммунодефицитное состояние,  КЦЖК – короткоцепочечные жирные кислоты

НШОП – нестабильность шейного отдела позвоночника,  СО – слизистая оболочка

СРК – синдром раздражённой кишки,  УЗДГ – ультразвуковая допплерография

ФЗ – функциональные запоры,  ФРД – функциональное расстройство дефекации

ФЭГДС - фиброэзофагогастродуоденоскопия,  ЦНС – центральная нервная система

ШОП – шейный отдел позвоночника,   ЭЭГ - электроэнцефалография

ЯБДК – язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки,

ВАВ - виброакустическое воздействие, 

ВАТ - виброакустическая терапия

1. Физиологическая регуляция акта дефекации у детей

Каловые массы удаляются с помощью акта дефекации, представляющего сложный рефлекторный процесс опорожнения дистального отдела толстой кишки через задний проход. При наполнении ампулы прямой кишки калом и повышении в ней давления до 40-50 см вод.ст. происходит раздражение механо- и барорецпеторов. Возникшие при этом импульсы по афферентным волокнам тазового (парасимпатического) и срамного (симпатического) нервов направляются в центр дефекации, который расположен в поясничной и крестцовой частях спинного мозга (непроизвольный центр дефекации). Из спинного мозга по эфферентным волокнам тазового нерва импульсы идут к внутреннему сфинктеру, вызывая его расслабление, и одновременно усиливают моторику прямой кишки.

Произвольный акт дефекации осуществляется при участии коры больших полушарий, гипоталамуса и продолговатого мозга, оказывают свой эффект через центр непроизвольной дефекации в спинном мозге. От альфа-мотонейронов крестцового отдела спинного мозга по соматическим волокнам срамного нерва импульсы поступают к наружному (произвольному) сфинктеру, тонус которого вначале повышается, а при увеличении силы раздражения, тормозится. Одновременно происходит сокращение диафрагмы и брюшных мышц, что ведёт к уменьшению объёма брюшной полости и повышению внутрибрюшного давления, что способствует акту дефекации.

Продолжительность эвакуации, т.е. время, в течение которого происходит освобождение кишок от содержимого, у здорового человека достигает 24-36 часов.

Парасимпатические нервные волокна, идущие в составе тазовых нервов, тормозят тонус сфинктеров, усиливают моторику прямой кишки и стимулируют акт дефекации. Симпатические нервы повышают тонус сфинктеров и тормозят моторику прямой кишки.

В толстой кишке 4 вида сокращений:

-    Сегментирующие движения – перемешивают содержимое кишки;

-    Перистальтические сокращения – перемещают содержимое по кишке;

-   Масс-сокращения – обеспечивают опорожнение значительной части кишки (возникают сравнительно редко, 3-4 раза в сутки);

- Антиперистальтические сокращения – перемещают содержимое в обратном направлении, способствуя его перемешиванию и сгущению.

В акте дефекации принимают участие:

-       Гладкая мускулатура толстой и прямой кишки;

-       Мышцы тазового дна;

-       Мускулатура брюшного пресса;

-       Группа мышц внутреннего и наружного анальных сфинктеров;

-       Автономная и вегетативная нервная система;

-       Кора головного мозга.

При возникновении нарушений на любом из перечисленных уровней регуляции акта дефекации у детей возникает синдром дисфункции дистального отдела толстой кишки.

2. Дисфункция дистального отдела толстой кишки у детей

В генезе заболеваний органов малого таза у детей существенное значение имеет нарушение кровоснабжения (ишемия, энергетическая ишемия) и лимфостаз. Клинически дисфункция дистального отдела толстой кишки (ДОТК) проявлялась упорными запорами, и/или недержанием кала, реже у пациентов запоры чередовались эпизодами неустойчивого стула.

По данным разных авторов, запорами страдают от 10 до 40% детей с патологией желудочно-кишечного тракта. Однако истинная частота запоров в детском возрасте значительно выше, так как в начале заболевания родители не расценивают запоры как заболевание, самостоятельно применяют клизмы и слабительные.

Запор – это нарушение функции кишечника, выражающееся (по сравнению с физиологической нормой) в замедлении возрастного ритма акта дефекации, его затруднении, систематически недостаточном опорожнении кишечника и/или изменении формы и характера стула. Форма кала у детей оценивается по Бристольской шкале (таблица 1), 3-я и 4-ая формы расцениваются как норма, а 1-ая и 2-ая («овечий» стул и сильнофрагментированный столбик) свидетельствуют о замедленном транзите. (1).

Таблица 1. Бристольская шкала форм кала

Среди причин запоров у детей выделяют первичные (при заболеваниях кишечника) и вторичные запоры (при внекишечной патологии). Первичные запоры могут быть функциональные (дискинезии кишечника или нарушения рефлекса дефекации – дисхезии) и органические (долихосигма, болезнь Гиршпрунга, трещины или стриктуры прямой кишки, опухоли кишечника и органов ЖКТ). Вторичные запоры могут быть рефлекторные (ЯБДК, холецистит и др.), токсические (свинец, железо, транквилизаторы), гормональные (гипотиреоз), мышечные (миопатии), психогенные и неврогенные (поражения спинного мозга).

Замедление транзита каловых масс по всей толстой кишке способствует развитию кологенных запоров, а затруднение опорожнения ректосигмоидного отдела толстой кишки ведёт к проктогенным запорам. У детей чаще наблюдаются смешанные расстройства (кологенные и проктогенные). Патогенез запоров у детей представлен в схеме 1.

Для более обоснованного установления диагноза следует опираться на Римские критерии III, согласно которым запоры могут быть проявлением трёх видов функциональных расстройств: непосредственно функционального запора (ФЗ) и его варианта – функционального расстройства дефекации (ФРД) и синдрома раздражённого кишечника (СРК). Римские критерии III представлены в таблице 2.

Для более обоснованного установления диагноза следует опираться на Римские критерии III, согласно которым запоры могут быть проявлением трёх видов функциональных расстройств: непосредственно функционального запора (ФЗ) и его варианта – функционального расстройства дефекации (ФРД) и синдрома раздражённого кишечника (СРК). Римские критерии III представлены в таблице 2.

Таблица 2. Римские критерии III

•  Натуживание при дефекации;
• Твёрдый или «овечий» стул;
• Чувство неполного опорожнения;
• Чувство аноректальной обструкции;
• Менее 3 дефекаций в неделю.

Жидкий стул редко бывает без слабительных. ФЗ устанавливают когда недостаточно критериев для СРК. Функциональные расстройства дефекации устанавливаются при наличии критериев ФЗ, а также при выявлении двух из следующих признаков:

• Признаки неполного опорожнения (по результатам баллонного теста или методов визуализации);
•  Нарушение сокращения мышц тазового дна (анального сфинктера, пуборектальной петли) или снижение давления сфинктера менее чем на 20% (по результатам манометрии);
• нарушение пропульсивной моторики.

Чем отличается СРК от ФЗ? Применительно к детям, СРК возможен только в старшей возрастной группе – у ребят от 4 до 17 лет, поскольку в этом возрасте пациент может описать свои болевые или другие неприятные ощущения. (2) Главной жалобой больных СРК являются боли или дискомфорт в животе продолжительностью не менее 2 месяцев, сопровождающиеся хотя бы двумя из следующих признаков:

1. симптомы уменьшаются после дефекации;
2. появление или усиление симптомов связано с изменением частоты стула;
3. появление или усиление симптомов связано с изменением характера стула.

Ночные боли для СРК нехарактерны, так же как и ночные дефекации. Что касается запоров, то они не являются основным проявлением СРК. Запоры обычно обостряются параллельно с усилением боли и могут проходить с её исчезновением. Боли и запоры чаще провоцируются внешними факторами: нарушение диеты, стресс, переутомление, инфекции. Это объясняется повышенной висцеральной чувствительностью кишечника к любым воздействиям: диетическим, инфекционным и др. Проводимое обследование при СРК (ирригография)демонстрирует нормальную форму и положение толстой кишки без нарушения эвакуации в кишечнике.

В отличие от СРК, ФЗ характеризуется доминированием именно запоров, при этом боли могут возникать лишь на фоне длительной задержки стула. При установлении факта запоров следует ориентироваться не только на частоту стула, но и на его характер. Довольно часто на практике бывают ситуации, когда у ребёнка частота дефекаций укладывается в пределы нормальных значений, но стул плотный, фрагментированный, в скудном количестве. Эти признаки указывают на неполное опорожнение кишечника и должны расцениваться как проявления хронических запоров.

У детей с тяжёлыми хроническими запорами необходимо исключить органическую патологию, прежде всего, болезнь Гиршпрунга. У большинства детей с этим заболеванием запоры появляются в первые месяцы жизни, имеют упорный прогрессирующий характер, в дальнейшем самостоятельная дефекация практически отсутствует. Настораживать должно отставание темпов физического развития, увеличение живота, пальпируемые каловые камни. Для подтверждения диагноза может быть достаточно ирригографии: на снимках обычно отчётливо видна зона стойкого сужения в дистальном отделе толстой кишки (зона аганглиоза) с расширением и нарушением опорожнения более проксимальных её отделов. Дети с болезнью Гиршпрунга требуют оперативного лечения.

ФЗ с замедленным транзитом протекают более тяжело, запоры могут иметь прогрессирующий характер. Стул редкий (1-2 раза в неделю), иногда дети не чувствуют позыва на дефекацию, при длительной задержке живот увеличивается в размерах, могут быть распирающие боли, при осмотре пальпируются плотные каловые массы. После очистительной клизмы отходит большое количество кала. Исследование времени кишечного транзита с помощью рентгеноконтрастных меток демонстрирует их равномерное распределение. На ирригографии отмечается расширение дистальных отделов или всей толстой кишки.

Может развиваться клиническая картина идиопатического мегаколон: упорные запоры (от 2-3 дней до недель) начинаются чаще во втором полугодии жизни; метеоризм, вздутие живота (иногда асимметричное), чувство распирания; боли в нижних отделах живота; дефекация затруднена, болезненна; каловые массы большого объёма и диаметра, может быть каломазание. При осмотре – общее состояние больных страдает меньше, чем при болезни Гиршпрунга. Асимметричное увеличение живота, заметна видимая перистальтика. Пальпируются утолщённые расширенные участки толстой кишки, при перкуссии – тимпанит. При пальцевом исследовании прямая кишка расширена, в ней обычно много плотных каловых масс.

Клинический пример. Девочка, 8 лет, жалобы на тянущие боли в левом подреберье и вокруг пупка без связи с приёмом пищи, сниженный аппетит, тошнота, неприятный запах изо рта, отрыжка пищей. Запоры до 3-5 дней, кал плотный, большим цилиндром, дефекация длительная, болезненная, на этом фоне может быть повышение температуры до 38,5^оС. Данные анамнеза: беременность I, с токсикозом II половины, роды на 42 неделе, родилась с массой 3500 г, рост 54 см. Грудное вскармливание до 6 мес., при переводе на искусственное вскармливание и введении прикормов – вздутие живота, запоры на 1 году жизни. В возрасте 1,5-4 лет - стул регулярный, отмечались периодические боли в животе, сниженный аппетит. В 4 года возобновились запоры до 4-5 дней, болезненная дефекация. Объективный статус. Физическое развитие: масса 21 кг (2), рост 130 см (4), окружность грудной клетки 51 см (3), ИМТ 12,4 (N = 16,0). При осмотре: пониженного питания, подкожно-жировой слой истончён. Кожа бледная, «мраморная», хейлит. Язык с серо-белым налётом. Живот увеличен в объёме, вздут, при перкуссии - тимпанит, при пальпации – болезненность по ходу толстой кишки. Пузырные симптомы (+). Результаты обследования. Клинический анализ крови: Hb – 110; Er – 4,0; ЦП – 0,82; L – 5,6; п/яд – 1; с/яд – 37; эоз – 5; лимф – 52; мон – 4; баз – 1; СОЭ – 10. Копрограмма: тёмно-коричневый цвет, плотный, растительная клетчатка переваримая +; внутриклеточный крахмал +; нейтр.жир +; жирн.кислоты ++; мыла +; дрожжи ++; йодоф.флора ++. Бак. посевы кала на УПФ. ПЦР кала на я/гл и цисты лямблий – отрицательно. Биохимия крови: железо 9,0 мкмоль/л; щелочная фосфатаза – 720 яд/л. УЗИ органов брюшной полости: холестаз, увеличение эхогенности хвоста поджелудочной железы, усиление сосудистого рисунка головки поджелудочной железы. ФГДС – поверхностный фундальный гастрит. Тесты на H. Pylori – отрицательно. Анализ кала на дисбиоз: бифидотитр 10⁵, E.coli – 9.7х10⁷, энтерококк – 2,6х10⁶, Candida – 10⁴. Ирригография: толстая кишка удлинена и расширена, имеется дополнительный изгиб и сглаженность складок сигмовидной кишки, резко увеличено количество газов. Слепая кишка и поперечная ободочная кишка удлинены без изменения просвета.

Заключение: мегадолихоколон.

Нередкой формой хронических запоров могут быть расстройства дефекации, когда механизм обусловлен изменениями в аноректальной зоне. Акт дефекации требует синхронной работы гладкой мускулатуры кишечника, внутреннего сфинктера, пуборектальной мышцы и мышц тазового дна. Нарушение этой синхронизации называется диссинергией. (3)

Расстройства дефекации могут возникать на фоне патологии ЦНС, спинальной травмы, насилия, после тяжёлого стресса. Диссинергия может проявляться спазмом наружного анального сфинктера, спазмом пуборектальной петли, недостаточным расслабление мышц тазового дна. Систематическая задержка стула впоследствии может приводить к перерастяжению прямой кишки каловыми массами, расслаблению внутреннего анального сфинктера и подтеканию кала, возникает анальная инконтиненция (каломазание). При упорном повышении тонуса мышц тазового дна и наружного сфинктера возможно возникновение анальных трещин и развитие геморроя, что усугубляет расстройство дефекации. Факт диссинергии необходимо подтверждать исследованием методом манометрии, электромиографии. Более простым является баллонный метод, когда наполненный водой (50 мл) баллон вводится в прямую кишку. Больной должен самостоятельно его эвакуировать в течение 1 мин. Если это не получается или происходит позднее, диагностируется расстройство дефекации.

Стадии компенсации запора:

• Компенсированная стадия – частота стула составляет 1 раз в 2-3 дня, дефекация самостоятельная, но с чувством неполного опорожнения кишечника и метеоризмом; 
• Субкомпенсированная стадия – задержка стула от 3 до 5 суток, самостоятельного стула нет, дефекация происходит после приёма слабительных препаратов или очистительных клизм;  
• Декомпенсированная стадия – задержка стула до 10 суток и более, самостоятельного стула нет, стул можно получить после гипертонических или сифонных клизм, при пальпации живота можно определить «каловые камни».

При появлении у больного симптомов «тревоги», необходимо проводить углублённое обследование в стационаре, осмотры специалистами (хирург, гематолог и др.).

Симптомы «тревоги»:

• Немотивированная потеря массы тела;
• Ночная симптоматика;
• Постоянные интенсивные боли в животе как единственный ведущий симптом поражения желудочно-кишечного тракта;
• Лихорадка;
• Изменения в объективных данных (увеличение печени, селезенки и др.);
• Кровь в кале;
• Лейкоцитоз в анализах крови;
• Анемия;
• Ускорение СОЭ;
• Изменения в биохимии крови.

Лечение запоров следует проводить дифференцированно с учётом механизма запора. Однако практически всегда диета и физическая активность должны быть основными в терапии запора. Малоподвижный образ жизни детей и умственную работу необходимо сочетать с физической нагрузкой, прогулками, занятиями в бассейне, подвижными играми.

Диета и режим питания. Необходим регулярный приём пищи и употребление жидкости до 1,5-2 литров в сутки. В диетической коррекции запоров необходимо употребление пищевых волокон. Они не перевариваются ферментами ЖКТ, но метаболизируются кишечной микрофлорой до осмотически активных субстанций (короткоцепочечных жирных кислот), они задерживают воду и увеличивают объём стула, сокращая время транзита. Рекомендуется включать в ежедневный рацион овощи и фрукты (300-400 г в сутки), хлеб с отрубями. Оптимальную суточную дозу пищевых волокон рассчитывают по формуле: возраст (в годах) + 5-10 г. Следует ежедневно употреблять кисломолочные продукты: кефир или йогурт. Способствуют послаблению стула: свёкла, абрикосы, инжир, чернослив, персики, яблоки. Следует учитывать индивидуальную непереносимость продуктов, тогда надо формировать индивидуальную диету. Помогает в подборе диеты ведение пищевого дневника и его правильный анализ (совместно с лечащим врачом).

Для больных с диссинергией эффективна виброакустическая терапия. Важно также закрепить график посещения туалета, создать для этого удобные условия, устранить психотравмирующие ситуации. Маленьким детям нужен туалетный тренинг. Выработка рефлекса на дефекацию проводится с 6-месячного возраста. Выработка условного рефлекса на дефекацию является чрезвычайно важным аспектом лечения запоров у детей. Длительное применение у детей раннего возраста подгузников приводит к тому, что ребёнок привыкает очищать кишечник стоя или лёжа, не в горшок, а только в подгузники.

1. Утром, натощак, выпить минеральную воду комнатной температуры, которая оказывает мощное стимулирующее влияние на моторную функцию кишечника.
2. Завтрак через 20-30 минут после приёма минеральной воды.
3. Регулярное посещение туалета (высаживание на горшок) в одно и то же время, желательно после завтрака. Следует обратить особое внимание на то, что ребёнок в туалете должен опираться на ножки, держать спинку прямо.
4. Для преодоления «боязни горшка» у детей с нормальным стулом можно воспользоваться Дюфалаком. Поскольку Дюфалак стимулирует физиологические механизмы опорожнения кишечника, не повреждая слизистую, а также способствует росту собственной полезной микрофлоры кишечника.

При лечении запоров следует объяснить ребёнку и родителям причины симптомов и вселить в них уверенность в успех лечения. Необходимо предупредить, что лечение должно быть длительным, возможны периоды некоторого ухудшения.

Медикаментозная терапия и другие методы лечения являются вторым шагом, к которому следует прибегать при недостаточной эффективности перечисленных выше мер. Очищение кишечника необходимо при запорах с замедленным транзитом. Начинают его с очистительных клизм, которые проводят ежедневно в течение 3 дней, затем переходят на слабительные препараты. Если слабительные препараты не оказывают достаточного эффекта, курс клизм можно продолжить, используются контрастные клизмы по 100 мл с температурой воды сначала 40⁰, затем 20⁰С. Слабительные препараты начинают использовать сразу после очищения кишечника и продолжают в течение нескольких месяцев, дозу следует подбирать до достижения регулярного стула.

Различают следующие группы слабительных препаратов (по механизму действия):

1. Увеличивающие объём кишечного содержимого, или гидрофильные вещества (клетчатка пшеницы, отруби, семена подорожника, семя льна, метилцеллюлоза, морская капуста, агар-агар), и размягчающие каловые массы (минеральное масло).
2. Осмотические слабительные:

a.  Слабоабсорбируемые ионы (магния сульфат, магния карбонат, гидроксид магния, фосфат натрия, сульфат натрия);

b.  Многоатомные спирты (сорбитол, маннитол, глицерол);

c.  Полиэтиленгликоли (форлакс, фортранс, транзипег).

3.  Слабоабсорбируемые ди- и полисахариды (имеют свойства пребиотиков):

a.  Лактулоза (также имеет свойство осмотического слабительного)

b.  Лактитол (также имеет свойство осмотического слабительного)

c.  Олигосахариды (эффективны в больших дозах).

Средства, усиливающие секрецию или непосредственно влияющие на эпителиальные, нервные или гладкомышечные клетки (раздражающие или контактные слабительные):

a.      поверхностно активные вещества;

b.     желчные кислоты;

c.      дериваты дифенилметана (фенолфталеин, бисакодил, алоэ, пикосульфат натия);

d.     рицинолевая кислота (касторовое масло);

e.      антрахиноны (лист сенны, кора крушины, корень ревеня.

Осмотические слабительные средства:

Солевые слабительные (натрия сульфат, магния сульфат, карловарская соль и др.):

-       Изменяют транспорт электролитов и воды через слизистую оболочку кишечника

-       Подавляют активность Na+K+-АТФ-азы

-       Вызывают приток жидкости в просвет кишки

-       Увеличивают пропульсацию

-       Увеличивают скорость транзита.

-       Эффект через 2-4 часа.

-       Отрицательные свойства: выраженные электролитные нарушения, резкое вздутие живота, усиление моторики и боли

Многоатомные спирты (сорбит, маннитол, производные полиэтиленгликоля: Форлакс Макроголь 400, Транзипег)

-       Увеличивают объём кала

-       Размягчают консистенцию

-       Ускоряют транзит

-       Не проникают через кишечную стенку

-       Не вызывают электролитных сдвигов

-       Не содержат сахар

-       Слабительное действие наступает через 24-48 часов после приёма.

Таблица 3.  Осмотические средства у детей.

Из новых комбинированных препаратов с хорошим эффектом в лечении ФЗ зарекомендовал себя Динолак, он обладает двойным механизмом действия – устраняет запор и препятствует развитию метеоризма. В состав Динолака входит лактулоза (слабительное средство) и симетикон (пеногаситель). В 100 мл эмульсии содержится лактулозы – 66,0 г, симетикона – 0,8 г. Симетикон уменьшает поверхностное натяжение газовых пузырьков, они лопаются и исчезают, газы всасываются через стенку кишечника, либо эвакуируются из кишечника. Динолак применяют при запоре, как правило, однократно, в одно и то же время (во время завтрака). Дети до 1 года получают 5 мл/сутки, от 1 до 6 лет – 10 мл/сутки, от 7 до 14 лет – 15 мл/сутки, старше 14 лет – 15-30 мл/сутки. Динолак действует избирательно на толстую кишку, не вызывает системного действия, не нарушает пищеварение и всасывание питательных веществ, не вызывает привыкания. Динолак может использоваться при беременности, лактации, у детей и пожилых людей.

Динолак противопоказан при глюкозо-галактозной мальабсорбции, дефиците лактазы, непереносимости фруктозы, непроходимости кишечника.

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

В поиске эффективной, патогенетически обоснованной терапии у детей с заболеваниями ДОТК нами обследовано 88 детей в возрасте 2-11 лет с хроническими запорами. В дизайн обследования включались анализы клинического минимума, УЗИ органов брюшной полости. По показаниям проводилась ректороманоскопия, ирригоскопия и рентгенография поясничного отдела позвоночника.

Результаты обследования. Клиническая дисфункция ДОТК проявлялась упорными хроническими запорами и/или недержанием кала (НК). Рентгенологическое исследование кишечника выявило анатомические изменения только у 7 детей (долихосигма) и у 6 детей была диагностирована скрытая миелодисплазия, косвенным доказательством которой служили костные маркёры (незаращение дужек пояснично-крестцовых позвонков). Таким образом, патология ДОТК была преимущественно дискинетической.

Лечение детей начиналось с восстановления функции толстой кишки:

• диета с введением пищевых волокон, достаточного количества питья, назначения динолака, пробиотиков и полугипертонических клизм в первые 3 дня.
  
• Для улучшения деятельности вегетативных центров и усиления органного кровообращения тазовых структур, назначали виброакустическое воздействие (ВАВ) аппаратом «Витафон». ВАВ производилось последовательно на паравертебральные зоны на уровне L2-L4 и S1-S2, режим 2, затем на правую и левую подвздошную области в режиме 1. Время воздействия возрастало с 3 минут до 10-15 минут, 1-2 процедуры в день. Курс 14 дней, интервал 2 недели, на курс 2 цикла.

Выводы. Сочетанная патогенетически обоснованная коррекция дисфункции ДОТК назначением адекватной диеты, виброакустической терапии, пре-, пробиотиков сопровождается восстановлением нарушенной нервной регуляции и моторной функции кишечника.

Эффективным осмотическим средством, разрешённым у детей с первого года жизни, является лактитол (препарат Экспортал). При прохождении тонкой кишки лактитол не подвергается ферментативному расщеплению и не всасывается. После попадания в толстую кишку лактитол расщепляется представителями микрофлоры кишечника, подвергаясь бактериальной ферментации с образованием осмотически активных метаболитов, прежде всего КЦЖК, углекислого газа и воды. Препарат является источником энергии для бактерий толстой кишки, стимулирует рост сахарорасщепляющих бактерий, обладает пребиотическими свойствами, благоприятно влияет на здоровье ребёнка.

Дозированная лекарственная форма Экспортала в пакетиках содержит только фармацевтическую субстанцию, не включает дополнительных веществ. Экспортал назначают с первого года жизни. Порошок разводят любой жидкостью, суточную дозу можно принять в один приём или разделить на два приёма. Средняя продолжительность лечения должна составлять не менее 6 месяцев. При повторном лечении препарат не вызывает привыкания, поэтому коррекция его дозы в сторону увеличения не требуется.

При комплексном подходе к лечению ФЗ хорошие результаты показывает препарат Эубикор (крошка). В состав Эубикора входит инактивированная дрожжевая культура Saccharomyces cerevisice (vini), пищевые волокна, пектин яблока сублимационной сушки и пшеничные отруби. Эубикор – источник пищевых волокон, витаминов, минералов, макро- и микроэлементов. Эубикор является регулятором моторно-эвакуаторной функции кишечника, избирательным сорбентом и пребиотиком (нормализация микрофлоры кишечника).

В схему лечения детей с ФРД включается следующим комплекс воздействий:

• Диета, стол №3, питьевой режим, бальнеотерапия;
• Разъяснительная работа с родителями и ребёнком;
• «Туалетная тренировка»;
• Микроклизмы Микролакс ;
  
• По показаниям – очистительные клизмы, Лактулоза, Динолак 
• Корректоры моторики ЖКТ (прокинетики, спазмолитики) 
• Макрогол в дозе 0,5 г/кг до достижения регулярного мягкого стула
• Для нормализации тонуса анального сфинктера гиосцин в виде ректальных свечей до 5 раз в сутки в течение 10-14 дней
• Виброакустическая терапия при запорах, связанных с дискоординацией сокращений мышц тазового дна и наружного сфинктера заднего прохода –  программа ВАВ (таблица 4 для аппарата "Витафон"), либо метод биологической обратной связи и проведение ректальной стимуляции;
• По показаниям – желчегонные, ферменты, пробиотики;
  
• Минеральные масла

** Зона Е₄ расположена в боковых углах «тазового ромба» на расстоянии 4 см от средней линии, проведённой по остистым отросткам позвонков.

Точки Е₃ и Е₄ берутся парные, т.е. справа и слева от позвоночника, на каждую из них устанавливается по виброфону. На правую и левую подвздошную область виброфоны устанавливаются примерно на середину линии, которая соединяет пупок с серединой пупартовой складки паховой области. Данные точки также парные.

Первый цикл лечения 10 дней. Интервал 7 дней. Повторный цикл лечения 7-10 дней, всего 2-3 цикла на полный курс лечения.

Изучение микробиоты кишечника проводилось у 48 детей с хроническими запорами в возрасте 2-11 лет и у 20 детей условно-контрольной группы. У всех детей с хроническими запорами были ярко выражены симптомы эндогенной интоксикации. У 92% детей наблюдался метеоризм и запах изо рта, у 95% детей был жёлто-коричневатый налёт на языке, у 70% больных была бледность, раздражительность и нарушение сна. При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости детей с хроническими запорами выявились изменения гептобилиопанкреатической системы: увеличение размеров печени (54%), деформация или увеличение размеров желчного пузыря (33,6%), пристеночная густая желчь (33,6%), увеличение размеров поджелудочной железы и изменение эхогенности поджелудочной железы было у 48% больных.

Оценка показателей микрофлоры кишечника у обследованных детей выявила дефицит основных компонентов микробиоты: у 15,3% больных была полная элиминация бифидофлоры, у 20% было снижение бифидофлоры до титра ниже 10⁵, у 64,7% обнаруживалось снижение бифидофлоры менее 10⁸. Уровень снижения лактобактерий в микробиоте кишечника у обследованных больных был аналогичным бифидофлоре. Что касается колифлоры кишечника, то их содержание было изменённым не только по количеству, но и по качеству. Так, снижение e.coli менее 10⁵ было у 40% детей и менее 10⁷ – у 28%. У остальных детей (32%) колифлора была достаточной по количеству, однако превалировали слабоферментирующие e.coli (42%) и лактозогенативные (12%) и у 8% пациентов высевались инвазивные гемоштаммы e.coli. У всех детей были бактериологические высевы УПФ (стафилококков, клебсиелл и протея).

Оценивая иммунологические показатели у детей с хроническими запорами было установлено достоверное снижение коэффициента фагоцитарной защиты и резкое повышение лейкоцитарного индекса интоксикации (р<0,001), отражающего состояние эндогенной интоксикации организма детей с хроническими запорами. Проведенная этапная эндоэкологическая реабилитация пациентов с использованием пребиотиков (Рекицен РД или сирок «Фитолон») и пробиотков (Нормобакт L, наринэ-форте с инулином и др.) дала положительный клинико-бактериологический эффект.

Рекицен-РД с фруктоолигосахаридами содержит растворимые пищевые волокна (олигофруктозу) из корня цикория, витамин В1, йод растительного происхождения, минеральные вещества, лактозу, целлюлозу и желатин. Основной механизм действия Рекицена-РД - детоксикация. Ферментированные пищевые волокна нормализуют двигательную активность кишечника, устраняя запоры и диарею. Рекицен-РД восстанавливает процессы пищеварения. Рекицен-РД усиливает антиоксидантный потенциал организма. При использовании Рекицена-РД с фруктоолигосахаридами устраняются изжоги, восстанавливается микрофлора кишечника за счёт повышения представительства бифидо- и лактобактерий, активируется гуморальное звено иммунной системы и фагоцитоз. Рекицен-РД назначался детям от 1 года до 3 лет по 1 табл. 3 раза в день и от 3 до 10 лет – по 2 табл. 3 раза в день, курс 30 дней.

Сироп «Фитолон» - комплексный препарат растительного происхождения. Содержит медные производные хлорофилла из хвои сосны и ели, душицу обыкновенную, яблочный пектин, мяту перечную, фруктозу. Как природный пребиотик способен стимулировать симбионтную флору. Хлорофилл и его производные являются переносчиками микроэлементов из биологических мембран в клетки, снижают процесс свободнорадикального окисления в тканях, активируют процессы микроциркуляции тканях, нормализуют содержание субпопуляций Т-лимфоцитов. Хлорофилл с добавлением дущицы обыкновенной обладают фунгицидной, антимикробной и вирусоцидной активностью, яблочный пектин обеспечивает биосорбционный эффект в кишечнике. Сироп «Фитолон» назначается однократно по 5-10 мл в течение дня. Курс 20 дней.

Для коррекции нарушенной микробиоты кишечника при функциональных запорах у детей целесообразно использовать пробиотики из группы синбиотиков нового поколения – препарат «Наринэ-форте» с инулином. Микробиологической основой «Наринэ-форте» является консорциум, состоящий из наиболее эффективных штаммов бифидо- и ацидобактерий. Ацидобактерии представлены новым штаммом лактобактерий: Lactobacillus 317/402 – «Наринэ – ТНСи», принадлежащихк роду Lactobacillus. Они кислотоустойчивы, хорошо приживаются на всех слизистых желудочно-кишечного тракта, обладают выраженной антагонистической активностью к широкому кругу патогенных и условно-патогенных микроорганизмов. Штамм B.bifidum 791/БАГ имеет повышенную кислотоустойчивость, это позволяет бифидобактеиям оставаться длительное время жизнеспособными и помогать более быстрой нормализации микрофлоры в кишечнике. Комплексные защитные свойства биопродукта усилены комбинацией полезных бактерий и инулина – натуральных растворимых пищевых волокон, полученных из корней цикория. Инулин обладает пребиотическими свойствами. Механизм его действия обусловлен тем, что является питательной средой для сахаролитической флоры, к которой относят бифидо-, лактобактерии и молочнокислый стрептококк. Под воздействием кишечных ферментов происходит гидролиз инулина до КЦЖК (масляной, уксусной, пропионовой), которые являются важнейшим энергетическим субстратом кишечного эпителия, обеспечивая его рост и регенерацию. Одновременно благодаря осмотическому действию происходит увеличение массы фекалий за счёт водного компонента, что особенно благоприятно при сочетании запора с дисбиозом.

«Наринэ-форте» с инулином эффективен для восстановления микрофлоры кишечника при хронических запорах, при респираторных заболеваниях и др. Препарат применяется после еды, цикл лечения 3-4 недели. Детям до 3 лет – 5 мл 1-2 раза в день; от 3 до 7 лет – 10 мл 1-2 раза в день; от 7 до 18 лет – 15 мл 2 раза в день.

Пребиотическая и пробиотическая терапия назначалась детям при хронических запорах и дисбиозе в сочетании с коррекцией иммунологического статуса (бронхомунал по схеме, полиоксидоний и др.).

Положительная клиническая динамика в результате комплексной терапии у всех больных с хроническими запорами выражалась в исчезновении запоров, оформлении стула при его неустойчивом характере, ликвидации метеоризма и запаха изо рта, очищении языка, исчезновении теней под глазами. В микробиоценозе кишечника при повторном обследовании через 4-5 недель восстанавливался уровень основных компонентов биоценоза, уменьшилась частота высевов УПФ, улучшилась качественная характеристика колифлоры.

В заключение следует отметить, что тяжесть эндогенной интоксикации оказалась значимо более выраженной у больных с хроническими запорами, осложнёнными синдромом нарушения микробиоты кишечника и соответственно у них определялся достоверно более высокий уровень лейкоцитарного индекса интоксикации и оказался достоверно сниженным коэффициент фагоцитарной защиты. Современная пре- и пробиотическая коррекция в комплексной терапии больных хроническими запорами с выраженной эндогенной интоксикацией позволяет достичь максимально быстрого исчезновения клинических признаков интоксикации и нормализации микробиоты кишечника. Иммунотропные средства и метаболическая поддержка обеспечивает ускорение выхода больного из состояния эндогенной интоксикации.

3.  Энкопрез

Энкопрез – это недержание кала, обусловленное дифункцией прямой кишки и сфинктера заднего прохода. Факторы, вызывающие энкопрез, бывают различные:

-       У младших детей в связи с наличием упорных запоров;

-       Боль во время дефекации;

-       Стрессовые ситуации;

-       Чрезмерное психологическое давление родителей во время приучения ребёнка пользоваться горшком;

-       Затруднительный доступ к туалету в детском саду или школе;

-       Резидуальные последствия перенесенных родовых повреждений в пояснично-тазовом отделе позвоночника.

Энкопрез или неконтролируемое протекание кала на нижнее бельё диагностируется в раннем возрасте (от 4 лет). Энкопрез встречается у мальчиков в 6 раз чаще, чем у девочек. Однако причины такого преимущества среди лиц мужского пола до сих пор не уточнены.

Патофизиологические аспекты энкопреза. При энкопрезе всё начинается с задержки стула в толстой кишке. Многие дети с начальным нарушением могут просто пропустить позывы к испражнению, тем самым сдерживается опорожнение кишечника. Вследствие этого стенки кишечника и нервные окончания растягиваются, нервное восприятие последующих импульсов к испражнению уменьшается. При этом кишечник постепенно теряет способность к сжатию и удалению стула из организма. Таким детям всё сложнее иметь нормальную дефекацию. У большинства детей без своевременной адекватной терапии возникают хронические запоры. При длительной задержке стула наступает не только расширение прямой и сигмовидной кишки, но и изменяется реактивность гладких мышц кишки и её иннервации. Эти изменения уменьшают эффективность эвакуаторной функции кишечника, что приводит к дальнейшему удержанию стула.

Если стул остаётся длительно в кишечнике, то вода поглощается, что приводит к затвердению кала, прохождение его становится более трудным и болезненным. Более жидкие вышестоящие испражнения обтекают затвердевшую пробку, возникает при переполнении кишечника недержание кала.

Некоторые дети с самого рождения имеют предрасположенность к ранней атонии толстой кишки, то есть тенденцию к возникновению запоров, поскольку их кишечник не обладает достаточной подвижностью. Нередко развиваются запоры и энкопрез у детей в результате безуспешного их приучения к пользованию горшком. Они могли сопротивляться процессу приучения их к горшку, на них сильно давили родители и требовали быстрых результатов, либо их наказывали за неудачные случаи опорожнения. В процессе борьбы с родителями, стараясь обрести контроль над своими действиями, дети могли умышленно сдерживать свои испражнения, растягивая кишечник. Со временем удержанный стул становится всё объёмнее и от него уже сложнее избавиться, затем дефекации могут стать болезненными, что полностью отбивает охоту у ребёнка к испражнению. В результате дистальный отдел кишечника и анальный сфинктер становятся неспособными удерживать стул, начинается каломазание. Такая частичная дефекация попадает на нижнее бельё и ребёнок из-за своего притуплённого восприятия может не чувствовать запаха, который исходи от него. Если запах постоянный, то центры головного мозга, отвечающие за обоняние, могут адаптироваться к нему и ребёнок не осознаёт его наличие. Такие дети часто выражают удивление, когда их родители или сверстники сообщают им о том, что от них дурно пахнет.

Из других факторов, способствующих развитию энкопреза, является боль при дефекации, нередко обусловлена присоединением инфекции кишечника или появлением трещин или разрывов слизистой анального канала. Из эмоциональных причин, обусловливающих развитие энкопреза, является ограниченный доступ к туалету (в школе, в детском саду), стеснение им пользоваться или брезгливость к другим условиям туалета. В развитии энкопреза важную роль играют стрессорные ситуации (семейные ссоры, развод родителей, переезд в другой район, рождение в семье младших братьев или сестёр). На фоне стресса дети отказываются пользоваться туалетом и осуществляют дефекацию в неподходящих местах.

Превалирующей причиной развития энкопреза у детей наряду с малейшими провокациями (стресс, неудачи в учёбе, перенесенная инфекция, физическое переутомление и др.) являются резидуальные последствия перинатального поражения ЦНС (гипоксическо-ишемического характера) и спинальной травмы либо на уровне шейного или пояснично-крестцового отдела позвоночника. Частой причиной невротического энкопреза у детей является длительная эмоциональная депривация, слишком строгие требования к ребёнку, разногласия матери и ребёнка, конфликты в семье. Невротический энкопрез проявляется в непроизвольном выделении незначительного количества испражнений, но при отсутствии органических поражений спинного мозга и аномалий нижнего отдела кишечника или анальных сфинкетров.

Истинный энкопрез встречается редко. Причиной его является нарушение работы мозгового центра, ответственного за функционирование акта дефекации. Это развивается при черепно-мозговой травме, инфекционных заболеваниях мозговой ткани, сильных психотравмирующих ситуациях, органических поражениях мозга.

Симптомы истинного энкопреза:

-       Признаки органического поражения нервной системы;

-       Упорное недержание кала;

-       Присоединение энуреза;

-       Зуд кожи и покраснение вокруг анального отверстия;

-       Неприятный запах, ощущаемый окружающими.

Основные симптомы энкопреза связаны с особенностями личности ребёнка. Дети раздражительны, часто плаксивы, малокоммуникабельны, замкнутые, «зажатые в себе». Некоторые дети неопрятны и не замечают этого, другие, напротив, с чрезмерным стремлением к чистоплотности и аккуратности. Основной симптом энкопреза – утеря навыка опрятности в виде появления небольшого количества испражнений при отсутствии позыва на дефекацию. Частота недержания кала может быть различной. При отсутствии адекватной и несвоевременной терапии течение энкопреза может отличаться упорным характером.

Психологические аспекты энкопреза

Упорный энкопрез может привести к напряжённой обстановке в семье, когда родители и другие члены семьи испытывают гнев, совместное времяпрепровождение семьи сокращается, ребёнок будет отстранён от участия в семейных мероприятиях. К этому моменту психологические аспекты болезни становятся поводом для беспокойства всей семьи. В процессе бесполезной борьбы ребёнка и членов семьи за обретение контроля над актом дефекации конфликт начинает распространяться и на другие области жизни. Чаще всего у детей школьного возраста ухудшается успеваемость в школе, ребёнок может игнорировать выполнение своих домашних обязанностей. Дети становятся угрюмыми, замкнутыми, может развиваться депрессивное состояние часто в результате постоянных поддразниваний в адрес ребёнка или даже оскорблений. Хотя у членов семьи могут иметься мнения о том, как можно решить проблему, их усилия в целом обречены на неудачу, если они не понимают принципа действия психических механизмов.

Ни ребёнок, ни члены семьи неспособны устранить многие моменты, вызывающие недуг у пациента, без помощи специалиста – педиатра, психоневролога и др.

Лечение энкопреза

Энкопрез является комплексной, хронической, но всё же поддающейся лечению, проблемой. Чем дольше он существует, тем сложнее его лечение.

Необходим контакт с ребёнком. Пациенту надо объяснить принцип работы кишечника, как надо укрепить работу мышц и нервов, контролирующих работу кишечника. Обучить методике лечебной физкультуры для улучшения тонуса мышц брюшного пресса и тазового дна.

Цели лечения основываются на следующих составляющих:

-      Установление регулярного ритма дефекации;

-      Уменьшение случаев задержки стула;

-      Восстановление нормального физиологического контроля над работой кишечника;

-      Сглаживание конфликта и уменьшение беспокойства внутри семьи, вызванные проявлением энкопреза у ребёнка.

На начальной стадии лечения необходимо очистить кишечник. В первую неделю лечения ребёнку необходимы очистительные клизмы (3-5 дней), затем слабительные суппозитории (свечи с глицерином) для освобождения кишечника, чтобы он мог уменьшиться до нормальных размеров. На стадии поддержки процесса терапии составляется график, когда ребёнку посещать туалет.

Большое значение надо уделять диетической программе лечения. Отлаживается регулярный приём пищи, в рационе должно быть достаточное количество белков, жира и углеводов в соответствии с физиологической возрастной нормой. Вводится достаточное количество воды и продуктов, обогащённых растительной клетчаткой и пищевыми волокнами. Соблюдение этих правил помогает сохранить стул мягким, предотвращая возникновение запоров.

Для улучшения моторной функции кишечника и улучшения микроциркуляции крови в органах малого таза и ликвидации лимфостаза в кишечнике эффективно применение виброакустического воздействия (ВАВ) аппаратом Витафон-Т. (Таблица 5).

Таблица 5. Применение аппарата "Витафон-Т" для лечения энкопреза у детей

Дополнительные области воздействия: При недостаточности эффекта воздействуют на зоны промежностина зоны промежности (передняя поверхность анальной области и задняя её поверхность), режим 1, время воздействия 5 мин., курс 10 дней.